大 三尖瓣功能不全可微创治疗,对重症瓣膜病的治疗策略进行了讲解

作者: 环球独家  发布:2020-01-25

作者:顾钢 来源:科技日报 发布时间:2019/11/21 9:49:53 选择字号:小 中 大 三尖瓣功能不全可微创治疗

2017年中国心血管病报告指出,我国风湿性心脏病患者250万,是心力衰竭的主要原因之一。因此,有效治疗瓣膜病及其引起的心衰非常重要。在2018中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上,哈尔滨医科大学附属第二医院田海教授就重症瓣膜病的治疗策略作了学术报告。

科技日报讯 德国波恩大学医院心脏病专家乔治尼克尼格教授领导的团队成功进行了微创治疗三尖瓣功能不全患者,由于其高度的科学和医学重要性,著名的《柳叶刀》杂志在最新一期中发表了这一成果。

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三尖瓣充当心脏右心房和右心室之间的止回阀,防止血液流回右心房。在欧洲大约300万人患有三尖瓣功能不全,瓣膜无法正常关闭,从而导致血液回流到右心房。如果不加以治疗,最终可能导致心力衰竭和死亡。

田海教授进行学术报告

尼克尼格教授说,对三尖瓣渗漏的治疗一直是心脏病专家面临的主要挑战,它极其复杂且难以治疗,除了心脏直视手术外,几乎没有其他治疗选择。由于手术死亡率高,医生很少建议患者进行这类手术。

目前,中国瓣膜病治疗相关指南尚属空白,相关专家共识也有待建立,重症瓣膜病的治疗较为复杂,国内也无统一标准。田海教授结合欧美指南及其中心相关经验,对重症瓣膜病的治疗策略进行了讲解。

尽管二尖瓣或主动脉瓣渗漏通过微创干预成功治疗已有多年经验,但尚无针对中度或重度三尖瓣返流患者的经批准的微创治疗方法。在此情况下,尼克尼格教授指导团队研究了利用TriClip方法修复三尖瓣的安全性和有效性。

重症瓣膜病的治疗策略主要包括积极干预治疗(包括球囊扩张、经导管主动脉瓣置入术、瓣膜成形、瓣膜置换)、心脏移植/心室辅助治疗及药物治疗三个方面。

研究团队在欧洲和美国的21个地点对总共85例中度或重度三尖瓣关闭不全患者进行了研究,并用新的微创三尖瓣修复系统进行了治疗,其中17例在波恩心脏中心进行。

一、干预治疗

这项治疗性研究从2017年8月持续至2019年4月,患者平均年龄为78岁,其中许多人以前曾接受过二尖瓣手术。治疗过程中将所有患者根据供血不足的严重程度分成5个阶段,研究主要目的是在术后30天至少改善一个阶段的三尖瓣关闭不全。

1主动脉瓣狭窄

研究结果显示,微创手术后的前30天内没有患者死亡,至少使86%的患者得到改善。在研究开始时,有37%的患者被分配到最严重的供血不足阶段,在干预后30天这一比例仅为5%,6个月后降至1%。

2017年欧美指南对主动脉瓣狭窄的干预治疗推荐如下:

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◆重症患者接受主动脉瓣置换治疗的生存率优于药物治疗;

◆无禁忌症接受AVR、外科手术和经导管主动脉瓣置入术治疗均可,外科手术仍为推荐;

◆外科手术有中危、高危风险的患者均可选择TAVI;

◆不适合外科手术的推荐TAVI而非药物治疗;

◆单纯球囊扩张可作为TAVI或外科手术的过渡措施。

此类患者术前检查较为重要。应注意射血分数、症状、左室容积、室间隔厚度、心功能储备综合评估心脏状态。近期文献证实,多巴酚丁胺试验可用于重症主动脉瓣狭窄心脏收缩储备功能的检测。术前完善冠脉检查,积极改善心功能及心肌供血。谨慎使用强心、利尿药物,但ACEI和β受体阻滞剂有益。

2主动脉瓣关闭不全

30%<EF<50%者,推荐手术治疗,EF<30%需谨慎,但并非为禁忌;若左室舒张末期内径>65,EF>50%,则推荐手术治疗;EF<50%且LEVDD>65,如评估风险较低,可手术治疗,若风险较高,可选择TAVI。

术前:慢性无症状主动脉瓣关闭不全患者和左室收缩功能正常的患者,不建议常规使用血管舒张剂。2017年AHA/ACC指南指出,ACEI、ARB、β受体阻滞剂与高生存率相关,但β受体阻滞剂应谨慎使用,避免降低心率、减少心博量。主动脉内球囊反搏为禁忌。

3二尖瓣狭窄

此类患者若无手术禁忌,建议积极进行干预治疗。若患者无禁忌症、瓣膜形态尚可、不适合手术或手术风险较高,行二尖瓣球囊扩张术;若患者无手术禁忌、球囊扩张失败、合并其他手术或存在心脏血栓,则进行二尖瓣置换或成形术。

此类患者干预治疗前应常规使用利尿剂和正性肌力药等改善心功能,伴有房颤或血栓者、窦性心律但左房增大者,均应进行抗凝治疗。此外,β受体阻滞剂对窦性心律的二尖瓣狭窄患者有增加心输出量、改善肺功能的获益。

4二尖瓣关闭不全

若无手术禁忌,均应进行手术治疗。2017年欧美指南具体推荐如下:

◆急性重症二尖瓣关闭不全需积极调整尽早手术;

◆慢性重症二尖瓣关闭不全需调整充分后根据情况而定;

◆EF<30%的缺血性二尖瓣关闭不全要考虑存活心肌情况选择是否手术;

◆EF<30%的其他二尖瓣关闭不全需要根据患者情况综合考虑手术或保守治疗;

◆感染性心内膜炎引起的二尖瓣关闭不全应尽早手术。

5三尖瓣关闭不全

2014年AHA/ACC瓣膜病管理指南对三尖瓣关闭不全的治疗推荐如下。

◆重症患者术前应用袢利尿剂减轻全身水肿和肝淤血;

◆术前右心功能、肺动脉压力和肝脏功能影响患者预后;

◆左心系统手术时建议同期处理三尖瓣;

◆三尖瓣修复手术不会明显增加手术风险;

◆三尖瓣修复优于置换术;

◆必须换瓣时,瓣膜的选择是个体化的,机械和生物瓣膜总体存活率无显著差异;

◆对严重右室收缩功能障碍或不可逆肺动脉高压患者,手术要谨慎。

6联合瓣膜病

2014年AHA/ACC瓣膜病管理指南对此类病变的治疗推荐如下。

◆各瓣位一般应遵循单瓣位病变的建议;

◆同时考虑症状、病变严重程度、室腔重塑、手术风险和预期手术结果等;

◆干预的时间及方式必须个体化。

二、心脏移植/心室辅助治疗

心脏移植时终末期重症瓣膜病的有效治疗方式,但目前供体捐献严重不足,因此,心室辅助治疗或许是未来的主流治疗方式。心室辅助治疗可作为等待心脏移植的过渡,为患者争取更多的时间等到合适的供体;为急性心衰患者提供短期替代支持,待心脏功能恢复后撤除;为终末期心衰患者提供长期替代,支持患者携带人工心脏长期生存。

心室辅助技术适应证为心脏功能衰竭D期,主要并发症为血源性感染、血栓栓塞、右心功能障碍等。

三、药物治疗

若患者进行积极干预或心脏移植/心室辅助治疗无效,药物治疗或许是延长患者寿命的唯一方法。目前,我国选择药物治疗的标准包括疾病种类、心功能情况、预期寿命、年龄及经济情况、家属意愿等。

指南推荐使用的相关药物包括利尿剂、正性肌力药物、硝酸酯类药物、ACEI、ARB、β受体阻滞剂等。

需要注意的是,要注重心律失常的控制。研究表明,良好的心脏节律有利于心衰的恢复,有利于提高药物和手术治疗的效果,因此,药物治疗时应积极进行心脏再同步化治疗。

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编辑 田新芳┆美编 柴明霞┆制版 田新芳

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